中国人讲，无危则安，无损则全。核电，既不能危，更不能损。核安全，关乎国家兴亡与人类的未来，因而应予以最大程度、最为周密、最高层次的关怀。核安全是一件脆弱的事，因而需要最严格和坚固的守护。对待核安全的态度和行为，反映最高级、最真实的人性一一良心。敬畏核安全、守护核安全，就是致良知。 

一是在思想认识上，核安全就是核电从业人员的终生使命，只有起点，没有终点。在平常的工作中，老生常谈，要谈；人云亦云，要云；无中生有，要生；无疑问处，要疑。安全文化震撼教育要分对象，着重对新人，对老人的震撼效应会打一些折扣，所谓“李杜文章万古传，至今已觉不新鲜”。某位核电公司总经理说，历史上因事故频繁而降低了警惕性，另一方面，平安无事时更会丧失警惕性。正如一首唐诗所说：“山径石险人兢慎，终岁不闻倾履人。却是平流无石处，时时或闻有沉沦。”守护核安全，要求明确（比如设置红线），比表面上的要求高，更为实在、更为有效。

二是在具体措施上，改变人的行为是根本，一切的措施都要着力于人的行为的塑造。我在某核电站的下现场实践中，认识到安全事件的思想根源：怕麻烦、图省事、走捷径。我们提出四个不开工：安全要求不明确不开工，施工器具不完备不开工，作业环境不整洁不开工，个人安全无保障不开工。员工应遵循的七个一：高空作业拽一拽，空间狭小摸一摸，黑灯瞎火照一照，过桥过路踩一踩，要求不明问一问，紧急情况停一停，事件过后想一想。有一次在某公司一个班组的工前会上，我讲了一次，一位打扫卫生的大姐说：“领导，你讲得好啊，俺都听懂了。”

三是在工作方法上，领导、尤其是一把手的第一位责任，永远是带队伍和能力建设，下现场只是一项工作内容和方式。要求领导下现场，本来是一部好“经”，但也可能被歪嘴和尚念“歪”了。只要把下现场的次数作为追求目标，那么下现场的动机就不会纯，动作必然变形。下现场的好处是了解某些第一手的情况，坏处是另一种形式的“走捷径”，就是只见树木、不见森林，撇开相关的决策程序，当场拍板，以显示领导的水平和魄力。久而久之，有可能在深入群众、深入基层的幌子下，反而会实质上脱离群众、脱离基层。更可怕的是，有可能形成整个队伍的“能力天花板”，就是一把手的经验和能力反而制约了整个队伍能力的发挥和提升。过去一位领导在基层调研时经常讲一句话：“议事在基层，定事回北京。”就是强调在信息完备性的基础上进行谨慎决策、集体决策、科学决策，以避免冒然决策、个人决策、随意决策。

四是在安全透明诚信文化氛围的营造上，一定要避免“泛程序化、泛指标化、泛考核化”的倾向，而是要分析问题的实质和考核的导向性。以WANO给某核电站柴油机状态打3分的事件为例，如果认识到柴油机是从技术手段上确保机组核安全的最后一道屏障，那么无论打多少分，都没有什么委屈和抱怨。这是一种核安全素养或基因，凡是不能证明安全的，那就是不安全，而不是简单的同行评审或业绩考核。某核电站主控室外墙上挂着一个电子屏，显示每个值每周的人因事件数，我曾经提出过疑问，这种对运行人员每时每刻赤裸裸的刺激，对改善员工的行为和透明文化的形成，到底起正面作用还是反面作用？有哪个人愿意自己每天处于众目睽睽之下被剥光衣服？这不关乎公开透明，而关乎人性尊严。不考虑人性尊严的管理，终究不会落地，也不会得到人心。公司雇了员工的四肢，但他们是带了大脑来的，带了尊严来的。对具体人和事的处理上，更体现领导层潜意识中的理念。对曾经犯过错误的员工的合理使用，对个人学历弄虚作假的员工的严肃处理，就是典型案例。文化氛围的形成，是长时期德治与法治相结合的结果，其长度必然超过我们每个人的职业生涯甚至是生命周期。

五是在对事件或事故的反馈上，凡是没有找到根本原因的所谓反馈，都是表面文章和形式主义。就比如网上的一句笑话说的那样，凡是不以结婚为目的的谈恋爱，都是耍流氓。事件的发生必有其原因，有一种原因，只要它存在，事件或早或晚总要发生，这一原因就是事件发生的根本原因。根本原因就是“为什么没有防止事件的发生”，通俗地讲，就是“常在河边走，不得不湿鞋”，或者“走的夜路多了，难免撞见鬼”。与之相对应的是直接原因，就是“是什么导致了事件的发生”。我们经常说的“没有执行程序、风险分析不够、行为不规范”等，均是行为表现，充其量是直接原因，而不是根本原因。分析根本原因，如果不涉及到具体的人（包括人所处的组织），那就是没有找到根本原因，因为无法采取可以针对人的行为的管理措施。因此，如果找不出人因，那就是没有根本原因。根据我的肤浅经验，调查事件，对事不对人；分析原因，既对事也对人；纠正行动，主要对人，附加对事。分析原因的底线三原则：事件或事故得到完整的解释，可以采取纠正性行动（管理或技术措施），成本或其它代价不会超出允许的范围。经验是肤浅的，教训是深刻的。在核安全领域，我们还是多谈那些使人心惊肉跳的教训，这也正是震撼教育的要义所在。 

六是在管理体系优化和管理链条简化上，一定要把责任落实到该承担责任的人员和组织的身上。组织扁平化，不意味着把责任和权力都上收。比如，在应急指挥体系中取消SED，是否存在责任上收和虚化的隐患？会不会有朝一日由于责任链条发生短路而酿成大祸？新体制与旧体制的划分标准，不是时间的先后，而是有效与否。关于应急值班，我在某核电站工作时搞过一次演习，只是要求值班人员按时到达指定地点，结果暴露出很多问题，根本无法承担起机组投入商业运行后的应急责任。最使我忧心的是，竟然有相当核电经验的骨干甚至领导认为这类演习没有必要，会干扰正常的生产活动。我在自己的工作实践中形成这样一个观点：任何应急措施的有效性，必须经过小概率事件的检验。这就存在一个如何看待经验和教条的问题。我们在实践中要更加重视逻辑的力量，比如公共平台建设，需要在近年来实践的基础上进行效果评估，标准只有一个：就是除设计之外，运行和维修管理体系是否落地？具体地说，是否提高了对现场需求的响应效率？是否提升了队伍的整体能力？因而是否增强了核电机组的内禀安全性？

经验和教条，都是我们所需要的，我们反对的是狭隘的经验主义与僵化的教条主义。

（殷雄，法国工商管理博士（DBA），研究员级高级工程师。现任中国广核集团专职董事，北京大学兼职教授，兰州大学兼职教授，南方科技大学产业教授，中信改革发展研究院资深研究员。曾在研究机构、中央部委、地方政府和国有大型企业任职，从事企业战略、企业管理和能源资本等领域的学术研究。）