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中国核能行业智库丛书（第五卷）
图 3 核电关键岗位人员防人因胜任力模型
观察指导不同于一般的管理巡视和日常检查，管理者现场观察指导更重要的在
于管理者现场的指导以体现领导力在现场，产生示范效应，促进人因绩效的改进。
在 H304 大修中，共收到 287 份现场观察指导单，观察者反馈指导单应用效果好，
使用方便，内容全面。H304 中没有人因 IOE/LOE 产生，首次实现“零人因事件” 大修。
2.2.3 人因事件二级分析标准
之前，中广核集团乃至国内核电行业缺乏一套人因事件报告数据库系统，无
法对人因事件进行有效的分类，无法进行方便的检索和统计，无法随时生成各种
分析报表。人因研究所编制了《人因事件二级分析导则》和人因绩效监测系统
（见图 4），为人因事件报告科学分类并设立标签，利于人因事件报告的检索，提高
人因事件报告经验反馈的有效性。通过对人因事件报告开展趋势分析和类型分
析，为集团和电厂管理层提供科学管理依据，采取措施遏制不利趋势及突出问题以
防重大事件发生。
由于 INPO 和 WANO 的原因因素表虽然系统完整，但过于庞杂，并不完全适用
于中广核群厂开展人因事件二级分析。因此有必要设计一套适合中广核人员的人
因事件报告分类代码。人因事件分类编码设计遵循如下原则：
（1）需考虑实用性，避免“大而全”，尽量减少不必要的分类——将使用较少
的类别尽量合并，避免过分追求“系统、完整”而使分类标准过于庞杂。
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